与工业安全领域长期以来使用的术语“人的不安全行为”不同，在现代安全工程中广泛采用术语“人失误”。按系统安全的观点，人也是构成系统的一种元素，当人作为一种系统元素发挥功能时，会发生失误。人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生了不良的后果。人的不安全行为也可以看作是一种人失误。一般来讲，不安全行为是操作者在生产过程中发生的、直接导致事故的人失误，是人失误的特例。

2．1人失误致因分析

不同学者对造成人为失误的原因提出了不同的看法，比较著名的是皮物森(Petersen)

(1)在一旦发生了人失误的场合，使人失误不至于引起事故，即使人失误无害化；

(2)在人失误引起了事故的情况下，限制事故的发展，减小事故损失。可以从技术措施和管理措施两方面采取防止人失误措施，一般地，技术措施比管理措施更有效。

2．2防止人失误的技术措施

1)用机器代替人据统计，机器的故障率一般在10-4~10-6之间，而人大误率一般在10-2~10-3之间。因此，用机器代替人操作，不仅可以减轻人的劳动强度，提高工作效率，而且可以有效地避免或减少人失误。

2)冗余系统冗余是把若干元素附加于系统基本元素上来提高系统可靠性的方法。附加上去的元素称作冗余元素，含有冗余元素的系统称作冗余系统。冗余系统的特征是，只有一个或几个而不是所有的元素发生故障或失误，系统仍然能够正常工作。用于防止人失误的冗余系统主要是以并联方式工作的系统。

①二人操作

本来由一个人可以完成的操作，由两个人来完成。一般地，一个操作另一人监视，组成核对系统(CheckSystem)。

②人机并行

由人员和机器共同操作组成的人机并联系统，人的缺点由机器来弥补，机器发生故障时由人员发现故障并采取适当措施来克服。

③审查

各种审查(Review)是防止人失误的重要措施。在时间比较充裕的场合，通过审查可以发现失误的结果而采取措施纠正失误。

3)耐失误设计

耐失误设计(Foolproof)是通过精心的设计使得人员不能发生失误或者发生失误了个会带来事故等严重后果的设计。

①利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误

②采用联锁装置防止人员误操作紧急停车装置采取强制措施迫使人员不能发生操作失误采用联锁装置使人失误无害化

4)警告

①视觉警告·亮度·颜色·信号灯·旗·标记·标志·书面警告

②听觉警告

③气味警告

④触觉警告

5)人、机、环境匹配

工业生产作业是由人员、机械设备、工作环境组成的人一机一环境系统。作为系统元素的人员、机械设备、工作环境合理匹配，使机械设备、丁作环境适应人的生理、心理特征，才能使人员操作简便准确、失误少、工作效率高。人机工程学就是研究这个问题的科学。人-机-环境匹配问题主要包括人机功能的合理分配、机器的人机学设计，及生产作业环境的人机学要求等。机器的人机学设计主要是指机器的显示器和操纵器的人机学设计。这是因为机器的显示器和操纵器是人与机器的交接面。人员通过显示器获得有关机器运转情况的信息，通过操纵器控制机器的运转。设计良好的人机交接面可以有效地减少人员在接受信息及实现行为过程中的人失误。

①显示器的人机学设计

机械、设备的显示器是一些用来向人员传达有关机械、设备运行状况的信息的仪表或信号等。显示器主要传达视觉信息，它们的设计应该符合人的视觉特性。具体地讲，应该符合准确、简单、一致及排列合理的原则。

②操纵器的人机学设计操纵器的设计应该使人员操作起来方便、省力、安全。为此，要依据人的肢体活动极限范围和极限能力来确定操纵器的位置、尺寸、驱动力等参数。

③生产作业环境的人机学要求。许多工业伤害事故的发生都与不良的生产作业环境有着密切的关系。工业生产作业环境问题主要包括温度、湿度、照明、噪声及振动、粉尘及有毒有害物质等问题。这些问题必须合理解决，达到一定的标准要求。

2．3防止人失误的管理措施1)职业适合性职业适合性是指人员从事某种职业应该具备的基本条件，它着重于职业对人员的能力的要求。

①职业适合性分析职业适合性分析足确定职业适合性的方法，通过分析某种职业的任务、责任、性质等特征，确定职业对人员的具体要求；分析人员的生理、心理特征，确定人员适合于什么职业。职业适合性分析包括工作定向分析和人员定向分析两方面的工作。工作定向分析在于确定职业的特性，如工作条件，工作空间，物理环境，使用的设备、工具，操作特点，训练时间，判断难度，安全状况，作业姿势，体力消耗等特性。人员定向分析在工作定向分析的基础上确定从事该职业人员应该具备的基本条件。人员应具备的基本条件包括所负责任，知识水平，技术水平，创造性，灵活性，体力消耗，训练和经验等八个方面的情况。

②职业适合性测试职业适合性测试是在确定了某种职业的职业适合性的基础上，测试人员的能力看其是否符合该种职业的要求。职业适合性测试包括生理功能测试和心理功能测试两方面的测试。

③职业适合性与人员选择。选择能力过高或过低的人都不利于事故预防。个人的能力低于操作要求的水平，则由于他没有能力正确处理操作中出现的各种信息而不能胜任工作，还可能发生人大误；反之，当一个人的能力高于操作要求的水平时，不仅浪费人力资源，而且在工作中会由于心理紧张度过低，产生厌倦情绪而发生人失误。

2)安全教育与技能训练安全教育与技能训练是防上职工产生不安全行为，防止人大误的重要途径。安全教育、技能训练的重要性，首先在于它能够提高企业领导和广大职工搞好事故预防工作的责任感和自觉性。其次，安全技术知识的普及和安全技能的提高，能使广大职工掌握丁业伤害事故发生发展的客观规律，提高安全操作技术水平，掌握安全检测技术利控制技术，搞好事故预防，保护自身和他人的安全健康。

①人的行为层次及安全教育拉氏姆逊(J．Rasmussen)把生产过程中人的行为划分为三个层次，即反射层次的行为、规则层次的行为和知识层次的行为。对于反射层次的行为，容易由于操作者不注意而错误地接受刺激，或操作对象、程序变更、仪表、设备人机学设计不合理而发生失误。进行规则层次的行为时，操作者可以由于思路错误或按常规办事，或由于忘记了操作程序、省略了某些操作、选错了替代方案而失误；长期的规则层次行为形成习惯操作而不大用脑思考，在出现异常情况的场合容易发生失误。进行知识层次的行为时，操作者受已有的知识、概念所左右，可能做出错误的假设、设想或推论，或对事故原因与对策的关系考虑不足而发生失误。在进行安全教育时，要注意针对各层次行为存在的问题，采取恰当的弥补措施。

②安全教育的阶段安全教育可以划分为三个阶段的教育，即安全知识教育、安全技能教育和安全态度教育。安全知识教育使人员掌握有关事故预防的基本知识；安全技能教育，通过对受教育者培训及反复的实际操作训练，使具逐渐掌握安全技能；安全态度教育的目的是使操作者尽可能自觉地实行安全技能，搞好安全生产。

3)其他管理措施合理安排工作任务，防止发生疲劳和使人员的心理紧张度最优；树立良好的企业风气，建立和谐的人际关系，调动职工的安全生产积极性；持证上岗，作业审批，安全确认。

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